Fokale Therapie beim Prostatakrebs

Der Stellenwert der interstitiellen Brachytherapie in der kurativen Therapie des nicht metastasierten Prostatakarzinoms ist mittlerweile durch eine Vielzahl von Studien belegt. Moderne Methoden der Brachytherapie als alleinige Behandlungsmaßnahme oder in Kombination mit einer externen Bestrahlung erreichen Heilungsraten, die denen der bis vor kurzem noch als Standardtherapie betrachteten radikalen Prostatektomie in nichts nachstehen. Dieser, den technischen Besonderheiten der Brachytherapie zu verdankende Fortschritt, beruht auf einer immer besser werdenden Anpassung der Dosisverteilung an das Zielvolumen mit der daraus resultierenden Möglichkeit der Dosiseskalation bei gleichzeitiger effizienterer Schonung der umgebenden Risikoorgane.

Bislang gilt die Behandlung der gesamten Prostata mit allen verfügbaren kurativen Methoden (Prostatektomie, Brachytherapie, perkutane Strahlentherapie) als Standard. Diese klassische pauschale Vorgehensweise für alle Prostatakarzinom-Patienten geriet allerdings in den letzten Jahren aus mehreren Gründen ins Wanken. Erstens zeigten viele Autoren mit Hilfe von Prostatektomie-Präparaten, dass ein relevanter Anteil der Patienten (20-40%) lediglich eine unifokale Läsion aufweist. Zweitens wurde Ende der 90er Jahre das Konzept der „Index Lesion“ eingeführt. In diesen Analysen wurde berichtet, dass der „Index Tumor“ in den meisten Fällen mehr als 90% der Tumormasse repräsentiert und die anderen verstreuten Tumoranteile (“microfoci“) zu 80% kleiner als 0,5 ml sind und unklare Bedeutung für die Prognose haben.

Seitdem wurden unterschiedliche Techniken zur „limitierten“ Behandlung der Prostata untersucht.

Neben der Erwartung, dass die „fokale Therapie“ hoffentlich die gleichen Tumorkontrollraten wie die „klassischen“ Therapien vorweisen wird, wurden insbesondere nachfolgende zu erwartende Vorteile definiert:

1. Die fokale Therapie beseitigt Einschränkungen und Zweifel über die „active surveillance“, welche manchmal aus psychologischen Gründen von Patienten schlecht akzeptiert wird.
2. Die fokale Therapie ist eine mögliche Antwort an den immer wieder kommenden Vorwurf der Übertherapie („Overtreatment“). Ein Vorwurf an die Ärzte, dass ein kleiner Tumor der Prostata zu aggressiv behandelt wird – mit einer Therapie der gesamten Prostata: Prostatektomie oder Strahlentherapie.
3. Die zu erwartende Toxizität der fokalen Therapie ist sehr wahrscheinlich kleiner als die Toxizität bei der Behandlung der gesamten Prostata.
4. Die Möglichkeiten der „Salvage Behandlung“ nach einer fokalen Therapie sind wahrscheinlich einfacher als nach einer konventionellen Therapie der gesamten Prostata.

Im Allgemeinen scheint die „fokale Therapie“ einen vernünftigen Therapiekompromiss zwischen „nicht genug“ (active surveillance“) und „zu viel“ (Behandlung der gesamten Prostata) einzunehmen.